A HEMORRAGIA SUBARACNÓIDEA (HSA) ou MENINGEA é o sangramento que ocorre no espaço subaranóideo que se situa entre as camadas subaracnóidea e piamater, que fazem parte da estrutura das meninges. Este espaço é preenchido pelo líquido cefalorraquiano (líquor) com o qual o sangue se mistura e se espalha por toda a extensão do crânio e da coluna vertebral.

A HSA pode ser provocada por traumatismos cranianos mas quase sempre é espontânea e constitui uma dos tipos de acidente vascular cerebral (AVC), de tipo hemorrágico(AVCH), correspondendo a 5% de todos os AVCs. E é esta HSA espontânea que vamos abordar aqui.

A HSA espontânea pode ser provocada por sangramento de vasos intracranianos como em casos de dissecção arterial, trombose venosa e defeitos da coagulação. Mas a maioria é consequência de hemorragia de mal-formações arteriovenosas e principalmente de ANEURISMAS intracranianos.

Os aneurismas intracranianos incidem em 3% da população e são encontrados casualmente ao se realizar estudo dos vasos intracranianos por algum motivo como cefaleia ou trauma de crânio. São os aneurismas não rotos e que tem que ser avaliados se devem ser tratados para evitar possível ruptura.

O quadro clínico da HSA por ruptura de aneurisma se caracteriza por cefaleia abrupta e intensa desde o início, tipo explosiva (em trovoada ou thunderclap). Em 50% dos casos é o único sintoma. Em 1/3 das vezes há perda de consciência curta ou duradoura. Podem ocorrer vômitos, dor e rigidez de nuca e sinais neurológicos focais (paralisia de nervos oculomotores, hemiparesia) e raramente convulsões. Em alguns casos (25%) há referência a crise de dor de cabeça dias antes que é a “cefaleia sentinela”. A ruptura pode ser precipitada por algum tipo de esforço físico, portanto toda cefaleia de esforço deve ser investigada como suspeita de HSA.

A HSA acomete mais em mulheres, a maioria entre 45 e 60 anos, mas 20% antes desta faixa etária. Fatores de risco para sangramento de aneurisma são tabagismo, alcoolismo, hipertensão arterial, anticoncepcionais, gravidez e parto. Algumas doenças estão mais relacionadas com a presença de aneurisma intracraniano como rim policístico, displasia fibromuscular, doenças do tecido conjuntivo (Ehlers-Danlos, síndrome de Marfan).

História familiar de aneurisma é encontrada em 11%. O achado de aneurisma em mais de um membro da família, indica possibilidade de outros terem e a investigação se faz necessária.

Na suspeita de HSA, exames de neuroimagem são importantes. A tomografia computadorizada de crânio visualiza a HSA em mais de 90% nas primeiras horas. No caso de ser normal, pode ser seguida de uma punção lombar para identificar a presença de sangue misturado com o líquido da espinha. Entretanto esses exames não costumam demonstrar a causa da HSA: o aneurisma só vai aparecer no estudo de imagens do sistema arterial, através de uma angiografia por ressonância magnética do crânio.

O tratamento requer a oclusão do aneurisma através de alguma técnica cirúrgica, o mais brevemente possível, para evitar ressangramento, que é uma complicação temível porque pode ser fatal. O tratamento é realizado pelo cateterismo cerebral onde o médico visualiza o aneurisma com nitidez e promove sua oclusão através de procedimentos especiais. Quando isso não for possível, o tratamento tem que ser por abertura do crânio e abordagem direta do aneurisma.

Terminada esta fase, o paciente é admitido em UTI para continuar o tratamento porque o liquido da espinha com sangue permanece, provoca uma série de intercorrências e demora dias para retornar à normalidade.